انجمن علوم پرتونگاری آذربایجان شرقی

الف ) آنژيوگرافي Conventional : اين روش كه اغلب با تكنيك Seldinger انجام مي شود شامل وارد كردن كاتتر به داخل شريان و هدايت آن به منطقه مورد نظر، تزريق ماده كنتراست از طريق كاتتر و تهيه تصاوير به طريقه فلوئوروسكوپي و يا فيلم هاي متوالي است.

ب ) آنژيوگرافي تفريق رقمي (DSA ): با تزريق از راه وريدي كه مقادير معتنابهي ماده كنتراست ازطريق وريد تزريق شده و بعد از مدت زماني كه ماده كنتراست وارد شريان ها مي گردد تهيه فيلم انجام شده و با كمك تكنيك subtraction  ، بافت هاي مزاحم از تصوير حذف مي شود. اين روش صرفا براي شريان هاي بزرگتر نظير قوس آئورت و شاخه هاي بزرگ آن كاربرد داشته و كيفيت آن قابل قياس با آنژيوگرافي با تزريق شرياني نمي باشد.مزيت عمده اين تكنيك حدف خطرات كاتتريزاسيون شرياني و عوارض آن مي باشد.

ج ) CT آنژيوگرافي : اين روش شامل تزريق ماده كنتراست از راه وريدي ، تهيه برش هاي توموگرافي كامپيوتري از سطح مورد نظر ، محاسبه زمان رسيدن ماده كنتراست به داخل شريان هاي عضوموردنظر و تهيه برش هاي توموگرافي كامپيوتري از كل عضو يا شريان موردنظر در هنگام به اوج رسيدن غلظت ماده كنتراست در داخل آن مي باشد.پيش نياز اصلي اين روش توانايي دستگاه CT اسكن در تهيه برش هاي نازك و به طور اسپيرال است تا تصويرنگاري توموگرافي كامپيوتري به حالت ايزوتروپيك درآيدوبا توجه به توانايي تكنيك و بالا بودن Contrast resolution ، حجم ماده كنتراست معمولا كم بوده و با توجه به تزريق آن از راه وريد خطرات و عوارض كاتتريزاسون شرياني به كلي حدف مي شود.

از مزاياي مهم ديگر اين روش قابليت بررسي شريان از نماي هاي متعددبوده درحالكيه در روش آنژيوگرافي معمول نما ها معمولا محدود مي باشد(معمولا دو نما).

د ) MR آنژيوگرافي : كه توسط اسكنر تشديد مغناطيسي انجام شده و مي تواند با يا بدون استفاده از ماده كنتراست انجام شود.مزيت عمده اين روش حذف اشعه X و عوارض آن مي باشد.

نقص اصلي روش ، پايين بودن Spatial resolution در مقايسه با روش هاي ديگر است.

آنژيوگرافي كرونري

بررسي شرايين قلب ( كه شرايين كرونري ناميده مي شود) از ديرباز به شيوه آنژيوگرافي Conventional  صورت مي گرفته است.همانطور كه قبلا شرح داده شده است اين روش شامل واردكردن كاتتر بداخل سيستم شرياني است كه با تكنيك Seldinger و معمولا از طريق شريان راني (فمورال ) انجام مي گيرد.كاتتر سپس تحت راهنمايي فلوئوروسكوپيك به ريشه آئورت و سپس به داخل شرايين كرونري راست و چپ هدايت مي شود.ماده كنتراست از طريق كاتتر تزريق شده و فيلم فلوئوروسكوپيك با كمك اشعه X از بيمار تهيه ميشود. با توجه به قدمت اين روش و spatial resolution بالاي تصاوير ، اين تكنيك استاندارد طلائي تشخيص بيماري هاي كرونري جهت تعيين تنگي هاي شرياني است، اما با توجه به ورود كاتتر بداخل شريان هاي مهمي كه عضله قلب را مشروب مي كنند علاوه بر خطرات عام كاتتريزاسيون شرياني ،خطرات خاص ديگري ، هر چند با شيوع كم ولي مهم ، با آنژيوگرافي كرونري همراه است كه شامل پارگي عروق كرونري ، احتمال ديسكشن شريان ، ايجاد آمبولي هاي منجر به انفاركتوس ميوكارد(سكته قلبي )، آريتمي هاي خطرناك و ... مي باشد.

علاوه برآن ، در اين روش صرفا مجراي داخلي شريان مرئي شده و پلاك هاي آترواسكلروتيك نرم كه سبب تنگي شريان نشده اند اما بالقوه خطرناك بوده و بااحتمال كندگي و آمبوليزاسيون مي توانند سبب انفاركتوس گردند از نظر دور مي مانند.

در جهت كاستن  از خطرات و عوارض فوق راههاي ديگر بررسي شرايين كرونري همواره مورد جستجوي محققين بوده است كه جديدترين و اميدواركننده ترين شيوه CT آنژيوگرافي كرونري است.MR آنژيوگرافي كرونري نيز در اين حيطه آزموده شده است كه با توجه به محدوديت spatial resolution هنوز به طور وسيع مقبوليت نيافته است.

CT آنژيوگرافي كرونري

با توجه به اينكه قلب عضوي همواره متحرك است تهيه تصاوير واضح CT از آن تا همين اواخر ميسرنبود. اسكنرهاي قديمي با توجه به سرعت چرخش پايين تصاوير ناواضحي از قلب ايجاد مي كردند چرا كه حداقل زمان براي چرخش كامل مواد اشعه x بيش از 1 ثانيه بوده و در اين زمان ، قلب يك دوره حركت خود را به طور كامل انجام مي دهد كه شامل انقباض و انبساط بوده و امكان بررسي عروق كرونري فراهم نمي شد. به طور متوالي ظهور اسكنرهاي اسپيرال با افزايش سرعت چرخش مولداشعه x به كسري از ثانيه ، كاهش ضخامت دتكتورهاي اشعه x و ابداع اسكنرهاي مولتي دتكتور امكان آن را فراهم نموده تا برش هاي مجاوربسيار نازك (كمتر از ميليمتر ) از قلب در مدت زمان معقول ( كه امكان حبس نفس بيمار را فراهم مي سازد ) تهيه شود.

مراحل انجام CT آنژيوگرافي

1)   آماده سازي بيمار : مهمترين نكات در اين مرحله ، آموزش بيمار جهت همكاري كامل در حبس نفس مي باشد.كوچكترين حركت تنفسي سبب اختلال درچيدن تصاوير تهيه شده روي هم مي گردد. همچنين وجود ضربان منظم قلب پيش نياز  اساسي  براي انجام  امتحان بوده   و براي افزايش temporal resolusion بهتر است تعداد ضربانات قلبي بيمار به كمتر از 65bpm رسانده شود.اين امر شامل استفاده از داروهاي متنوع شامل B بلوكرها (معمولا خوراكي و بندرت وريدي )، ضد اضطراب ها و آرامبخش هاست. مدت اين مرحله  بسته به هر بيمار خاص متغير بوده و مي تواند تا 4-3 ساعت به طول انجامد.

2)     خوابيدن بيمار در تخت

3)   در اين مرحله براي بررسي پلاك هاي آترواسكلروتيك كلسيفيه ، امتحاني به نام Ca Scoring بدون استفاده از ماده كنتراست انجام مي گيرد.بااين پيش فرض كه پلاك هاي كلسيفيه معولا مشتي از خروارپلاك هاي آترواسكلروتيك هستند، حجم و دانسيته كلسيفيكاسيون در مسير عروق كرونري اندازه گيري شده و نمره دهي مي شود.براساس بررسي ها و مطالعات انجام شده نمره حاصله  تعيين كننده ميزان خطربيماري كرونري به روش Agatston مي باشد.اين مرحله مي تواند قبل از CT آنژيوگرافي يا به صورت مجزا انجام شود.اعتبار اين روش تقريبا معادل اعتبار تست ورزش مرسوم در تعيين بيماري عروق كرونري است. مدت تصوير برداري از بيمار معمولاكمتر از ده ثانيه مي باشد.تعيين پلاك هاي كلسيفيه و نمره دهي با استفاده از نرم افزارهاي مخصوص صورت گرفته و مستلزم كارحدوداً 5 دقيقه اي است كه معمولا وترجيحا بطورهمزمان توسط راديولوژيست و كارديولوژيست انجام مي شود.

4)     تهيه Line داخل وريدي ، آماده سازي ماده كنتراست و انژكتور

5)   تزريق دوز مقدماتي با حجم پايين ( معمولا cc15 ) و تهيه برش هاي متوالي از يك سطح / اين برش ها سپس توسط نرم افزارهاي مخصوص بررسي مي شود تا زمان اوج غلظت ماده كنتراست درداخل شريان موردنظر، در اين مورد معمولا آئورت صعودي، معين شود.

6)     تزريق دوز اصلي (50—80^cc )  و تهيه برش هاي نازك از كل عضو مورد نظر

7)   بررسي تصاوير preview از يك سطح خاص و تعيين فاصله زماني قسمتي از سيكل قلب كه شرايين كرونر واضح تر به تصوير كشده شده اند.

8)     بازسازي تصاوير در  درصد معين شده

9)   بررسي تصاوير تهيه شده و تعقيب مسير شرايين كرونري و شاخه هاي آنها در تصاوير MPR و  MIP كه معمولا با تهيه curved MIP image تكميل مي شود.اين كار توسط راديولوژيست انجام گرفته و تصاويرتهيه شده به طور همزمان توسط راديولوژيست و كارديولوژيست بررسي مي گردد تا تنگي هاي احتمالي ، شدت آنها و اهميت آنها از نظر مشكل باليني بيمار مشخص گردد.در صورت مطلوب نبودن تصاوير، تصاوير ديگر در فاز هاي ديگر تهيه مي گردد.اين مرحله بسته به كيفيت تصاوير تهيه شده مي تواند از نيم ساعت تا 2 ساعت به طول انجامد.

10)                        تهيه بازسازي هاي حجمي (VRT )

از مزاياي عمده CT آنژيوگرافي كرونري در مقايسه با آنژيوگرافي Conventional مي توان موارد زير را نام برد.

الف ) راحتي و سهولت امتحان براي بيماران

ب ) حذف خطرات و عوارض كاتتريزاسيون

ج  ) امكان بررسي پلاك هاي آترواسكلروتيك soft كه هنوز سبب تنگي لومن رگ نشده اند.

د ) امكان بررسي رگ از زواياي مختلف و نبود محدوديت نماهاي خاص

هـ ) امكان انجام Virtual angioscopy

 و ) امكان بررسي همزمان فونكسيون بطن چپ ( با صرف زمان اضافي به مدت حدود 20 دقيقه )

ز ) بررسي آسان مبادي ناهنجار شرايين كرونري ( كه سبب عدم موفقيت آنژيوگرافي مرسوم مي شوند).

ح ) امكان رويت تصاوير متحرك از قلب ( تصاوير چهار بعدي ) ( با صرف زمان اضافي به مدت حدود 30دقيقه)

ط ) امكان بررسي شرايين ريوي و آئورت به طور همزمان با شرايين كرونروي ( در موارديكه بيمار با درد شديد سينه مراجعه كرده و بيماري عروق كرونري ، آمبولي ماسيو ريه يا ديسكشن آئورت در تشخيص افتراقي مطرح است)

ي ) بررسي آسانتر گرافت هاي وريدي و شرياني (CABGs ).

معايب عمده CT آنژيوگرافي كرونري در مقايسه با آنژيوگرافي conventional :

الف ) عدم امكان مداخله درماني نظير آنژيوپلاستي يا تعبيه stent

ب ) تخريب تصاوير در HR بالا ( كه البته اين مشكل توسط نسل جديد اسكنر DSCT تا حد زيادي رفع شده است)و آريتمي قلبي

ج ) پايين بودن Spatial resolution  كه سبب عدم رويت شرايين كوچكتر مي گردد( البته با توحه به عدم امكان مداخلات درماني در بيماري هاي اين شرايين  و نيز شيوع كمتر بيماري در اين دسته از شرايين  ، مسئله فوق در management بيمار اثر قابل توجهي نخواهد داشت).

د ) در صورت وجود پلاك هاي كلسيفيه دنس ، آرتفكت calcium blooming سبب نزول دقت CT آنژيوگرافي در تعيين بيماري در مجارت پلاك ها خواهدشد.

نكاتي كه در تعيين تعرفه امتحان مهم به نظر مي رسد:

1)      قيمت بالاي دستگاه CT اسكن ( سرمايه اوليه )

2)      هزينه بالاي تعميرات و نگهداري دستگاه

3)      زمان صرف شده براي تهيه و بررسي تصاوير ( حدود 5/1 الي 2 ساعت ) توسط راديولوژيست .

4)      زمان صرف شده براي بررسي تصاوير و ارائه مشاوره توسط كارديولوژيست ( حدود 20 تا 30 دقيقه ).

5)      مقايسه هزينه هاي آنژيوگرافي Conventional  ( شامل اشغال يك تخت بيمارستاني به مدت حداقل يك روز ).